실제 MRI 관련 사건·사고 사례와 판결 — 국내 사례 중심 정리

서론

MRI(자기공명영상)는 X선이 아닌 강한 자기장과 전파(RF)를 이용한 고해상도 영상검사로, 많은 질환의 진단에 필수적이다. 그러나 MRI는 강자장 환경이므로 금속성 물체의 반입, 체내 금속 보형물, 전자삽입기기 등으로 인해 심각한 안전사고가 발생할 수 있다. 국내에서도 이러한 위험이 현실화된 사례가 보고되었고, 그 결과로 형사처벌·제도 개선 논의가 진행된 바 있다. 본문에서는 국내에서 실제로 보도·조사·판결로 확인된 사건을 중심으로 사실관계와 법적 판결, 이후 안전 권고·조치 내용을 정리한다. (조선일보, 대법원)

본론

1) 경남 김해 병원 MRI 산소통 사고(2021) — 사건 경위(사실관계)

2021년 10월 경남의 한 종합병원 MRI실에서 촬영을 받던 60대 환자가 MRI 장비 가동 중 주변에 있던 금속 산소통(약 10kg·높이 약 1.2~1.3m)이 MRI 쪽으로 빨려 들어오면서 환자가 깔려 사망한 사건이 보도되었다. 당시 현장 진술에 따르면 산소통과 이를 실은 수레가 MRI 기기 안으로 이동해 환자의 머리와 가슴을 압박하였고, 국립과학수사연구원은 사인을 산소통 압박에 따른 외상(뇌진탕 등)으로 판단했다. 현장 CCTV가 없었고, 사고 직후 경찰이 수사에 착수하였다. (조선일보, 동아일보)

2) 수사·기소 및 형사 판결 요지

경찰은 의료진(당직 의사·방사선사 등)이 MRI실 내부에 반입하면 안 되는 금속성 산소통을 배치·관리한 점을 문제 삼아 업무상과실치사 혐의로 수사를 진행했고, 해당 사건은 기소되어 재판에 이르렀다. 창원지방법원 관련 판결(사건번호 표기는 판결문 요지로 공개됨)은 의료진의 주의의무 위반을 인정하여 업무상과실치사 책임을 물었고(형사처분·양형에 관한 구체적 사정 반영), 피고인들에게 처벌이 선고되었다는 보도가 있다. 법원은 MRI실 내 금속 반입 금지 등 기본적 안전수칙이 있음에도 이를 지키지 않아 중대한 결과가 초래되었다고 판단하였다. (대법원, Busan)

3) 중앙환자안전센터·의료기관의 대응(공식 권고·주의경보)

해당 사고 직후 의료기관평가인증원 산하 중앙환자안전센터 등은 유사 사고 예방을 위해 MRI 검사 중 환자안전사고 관련 주의경보를 발령하고 사례를 공유하였다. 중앙환자안전센터 문서는 MRI 환경에서 금속성 물품·비자성 장비 사용 지침, 스크리닝 강화 필요성 등을 언급하며 의료기관에 주의를 당부하였다. 이와 같은 공식 경고는 다수 의료기관에서 MRI실 안전 점검·장비 관리·교육 강화의 근거가 되었다. (KOPS, 환자안전간호사회)

4) 유사·반복 보고 사례와 통계적 현황 (공식·비공식 보고)

언론·안전보고 채널을 통해 공개된 바에 따르면, MRI실에서 산소통·휠체어·침대·작은 금속 물품(열쇠·장신구) 등이 빨려 들어가거나 충돌해 환자 상해로 이어진 보고가 복수로 존재한다는 보도가 있다. 다만 **전수 통계(연도별 공식 집계) 여부 및 전체 건수는 일부 보도·집계에 근거한 것으로, 공식적 전국 통계로 일괄 확인되지 않아 '확실하지 않음'**으로 표기한다. 중앙환자안전센터의 주의경보·사례 공유는 실제 사고 발생을 기반으로 한 공식 행정 자료이며, 이를 통해 개별 의료기관의 안전 개선 조치가 촉구되었다. (라포르시안, 환자안전간호사회)

법적·제도적 시사점(판결·공식 권고를 통해 본 교훈)

의료진의 주의의무와 기관의 관리책임: 판결은 MRI실에서의 안전관리(금속 반입 금지·장비 배치·작업절차 준수 등)가 의료진의 통상적 주의의무에 포함됨을 확인했다. 즉, 예견 가능한 위해를 방지하기 위한 관리 체계 미비는 형사·민사 책임으로 귀결될 수 있음을 보여준다. (대법원)
문서화·체계화의 중요성: 중앙환자안전센터의 주의경보는 문진·스캔 전 확인 절차, 금속탐지기 도입, MRI 전용 장비 사용 등 구체적 권고로 이어졌고, 이는 법적 위험을 줄이기 위한 표준 운영절차(SOP) 마련의 필요성을 강조한다. (KOPS, 환자안전간호사회)
교육·감시 체계 필요: 반복 보고되는 유사 사고는 단발적 실수가 아닌 **시스템적 취약점(교육·감시·장비관리의 빈틈)**이 원인일 가능성을 시사하므로, 정기 교육과 점검, 출입관리 장치(메탈 탐지기·표지 등) 도입이 권장된다. (이는 중앙환자안전센터 권고와 일치) (KOPS)

결론 — 병원과 환자가 알아야 할 핵심 교훈 및 예방책

병원이 해야 할 일(시스템 관점)

MRI 전용 문진·이중 확인(간호사→방사선사) 절차를 표준화하고 서면 보관할 것. (KOPS)
MRI실 출입 통제, 금속 탐지기 도입 고려, 산소통 등 장비는 비자성 전용 장비로 대체하거나 MRI구역 밖에 보관할 것. (환자안전간호사회)
정기적 직원 교육·사례 공유·장비 점검을 통해 인적·물적 리스크를 지속적으로 관리할 것. (KOPS)

환자가 알아야 할 점

검사 전 과거 수술·삽입물·임플란트 유무를 반드시 의료진에게 고지할 것(기억이 불확실하면 가족력·수술기록 확인 권장).
MRI 검사 전에는 소지품(휴대폰·열쇠·장신구 등)을 모두 제거하고 안내에 따를 것.

맺음말(정확성·출처 고지)

본 글은 국내 보도 자료(조선일보, 동아일보 등), 창원지방법원 관련 판결 소개, 및 의료기관평가인증원(중앙환자안전센터)의 주의경보·공식 자료를 근거로 작성하였다. 핵심 근거 자료: 국내 언론 보도(김해 MRI 산소통 사고 보도), 창원지법 관련 판결 요지 공개, 중앙환자안전센터의 2021년 MRI 관련 주의경보 문서. 문단별 주요 사실 근거는 다음 자료를 참조했다. (조선일보, 대법원, KOPS, Busan, 동아일보)